暴力与不信任——转型中国的医疗暴力研究（上）

2009-06-27 16:56:46 作者：徐昕 卢荣荣 来源：法制与社会发展（2008年第1期） 浏览次数：0 网友评论 0 条

摘要：转型中国的医疗暴力频繁发生。其成因众多，而医患双方及患方对现有医疗纠纷解决机制的信任缺失是关键因素。基于丰富的经验材料，本文概括了医疗暴力的特征和类型，并运用吉登斯的结构二重性理论，深入分析了医疗暴力与不信任之间的逻辑关联，进而提出制度改进方案，从强化激励和严格惩罚入手，积极培育一种迈向程序正义的过程导向的信任，力求遏制暴力。研究表明，暴力维权的普遍化已成为转型中国纠纷解决的一项重要特征。而下一步理论扩展的方向，则是迈向一种暴力维权的法理学。

　　关键词：医疗暴力；暴力维权；纠纷解决；不信任

　　Abstract: Medical violence has been frequently occurred in transitional China. There exist many reasons for the current situation, but the critical factors are the lack of trust between doctor and patient and patient’s mistrust about the present medical dispute resolution mechanism. Based on rich experience materials, the paper has summarized the characteristics and types of medical violence. Meanwhile, the paper has used Giddens' theory of duality of structure to analyze the logical relations between medical violence and mistrust and has put forward the project of system improvement, which starts with strengthening incentive and rigorous punishment; actively cultivates a process-oriented trust towarding procedure justice in order to containment medical violence. The studies indicated that the generalization of safeguarding rights with violent methods has become an important feature in dispute resolution areas in transitional China. Next a theory extended direction might be such kind of jurisprudence towarding sageguarding rights with violent methods.

　　Key Words: Medical violence; Safeguard rights with violent methods; Dispute resolution; Lack of trust


　　一、问题与方法

　　医疗暴力，泛指医疗活动引发的暴力行为，亦称医患暴力或医院暴力。[1]中国近十多年以来，医疗纠纷日益普遍，医疗暴力频繁发生，医患关系不断恶化，矛盾复杂，冲突激烈，已成为转型时期一项突出特征，严重影响社会秩序的稳定，引起了广泛关注。
　　但多数关注仅限于新闻报道，深入的研究几乎付之阙如。通过中国期刊全文数据库(www.cnki.net)检索到的医疗暴力专论仅4篇；[2]其他涉及该主题的文献多表现为单纯的案例分析、[3]现状归纳、[4]对策概括[5]或局部建议。[6]这些文献主要关注医疗暴力的危害､成因及对策，原因列举较为粗浅，论证泛化，基本没有理论提升。台湾有人针对医疗暴力现象作过较深入的研究。如游宗宪基于剪报分析与个案访谈发现，病患在医疗纠纷解决中的自力救济是台湾社会的一项重要特征，而民众之所以采用自力救济主要是因为对现有排解管道的不信任，但此种方式无法实现其诉求。[7]林东龙有关医疗纠纷的社会学研究，利用唐纳德•布莱克的社会控制理论对医疗纠纷进行动态历程和背景脉络分析，也涉及医疗暴力现象。[8]
　　医疗暴力的成因众多，诸如医患之间欠缺沟通，对病情､治疗有所误会，医疗效果与患方预期落差大，与其投入的金钱､时间､精力严重不成比例，失去健康､亲人的悲痛，医方态度不好，探明纠纷真相的困难，纠纷解决途径不畅，暴力索赔成功事例的激励等。但本文不打算一一列举，而试图从中提炼出一个核心命题，即医疗暴力源于不信任。因为透过种种具体成因可以发现，引发医疗暴力的关键因素在于信任的缺失——医患双方互不信任，尤其是患方对医方极不信任，以及患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任。
　　本文将围绕暴力与不信任这一主题，直面转型中国医疗暴力普遍化､激烈化的严峻现实，描述现状和后果，分析成因，提出对策，从医患关系角度分析转型中国的信任危机并尝试化解，最终迈向一种暴力维权的法理学。我们主要运用法社会学方法，以社会新闻作为经验材料，但超越新闻记者的眼光进行学术研究，力图运用并改进“小叙事大视野”的“问题中心”的法学研究范式，[9]探索一种细微与宏大､具体与抽象､经验与逻辑相结合的迈向社会实践的法学。即从医疗纠纷解决中发现医疗暴力问题，从医疗暴力中观察到不信任的关键因素，随后提炼出“暴力与不信任”的概念性命题和分析框架，以此解释不信任如何导致医疗暴力以及不信任何以产生，进而讨论重建信任的对策，主张立足制度建设，从激励与惩罚切入，着力于培育过程导向的信任，最后指出转型中国纠纷解决的一项重要特征——暴力维权的普遍化，探讨下一步理论扩展的可能性。
为更好地说明问题，本文引入了吉登斯的结构二重性(duality of structure)理论作为支撑。吉登斯认为，自马克思、涂尔干、韦伯以来的经典社会学理论要么片面强凋社会结构、制度、环境对个人及其行为的决定性影响，要么单向度地将个体的行为、理性作为社会发展的决定性因素，这种结构与能动作用的二元论割裂了主体与客体、行为与结构、个人与社会之间的关系。事实上，结构，作为规则与资源，既是能动作用的先决条件，也是能动行为的非预期结果。[10]结构不只是约束，也是行为的助力，甚至是能动作用产生的必要条件。[11]在医疗纠纷的解决过程中，医疗暴力的产生既受现有体制安排、制度设计、医疗过程中的潜规则等结构性因素的影响，也是医患双方尤其是患方的能动选择，体现了主体与结构二重化的过程。即现有结构性因素的“可信赖性”缺乏必然导致不信任产生，而不信任作为一种心理诱因，不仅左右个体的能动选择，也同时催生极端的焦虑与愤怒，令行为趋向暴力化。[12]当暴力在医疗纠纷解决中日渐“常规”，其本身也转化为一种结构性因素，进而影响人们的信任感和行为选择，形成“不信任－暴力－不信任－暴力”的恶性循环。因此，获取这一循环的复杂知识并进一步提出制度改进方案，重建信任，遏制暴力，成为本文努力的方向。

　　二、经验材料及初步分析

　　本文将利用经验材料描述转型中国医疗暴力的普遍化和激烈化现象，并进一步围绕主题进行分析。经验材料包括医疗暴力个案和一般性数据，时间跨度为2000年至2006年。调查方法包括实证调查和文献收集(特别是网络搜索)。
　　2006年12月下旬，我们对上海市普陀区某三甲医院进行了实证调查。[13]该医院2000年至2006年共发生医疗暴力557起，占全部医疗纠纷的61.55%，大致呈逐年上升趋势。其中，打砸医院63起，停尸病房、在医院设灵堂38起，辱骂、殴打医务人员456起(表1)。但以上数据存在相当的局限性：第一，这只是一项总括性统计，有关个案细节､医务人员伤亡情况､医院的经济损失等具体事项，医院不愿透露，故无法展现该院医疗暴力的全貌。第二，存在隐瞒少报的情形。对该院工作人员的访谈表明，医疗纠纷及医疗暴力事件在逐级上报、最后由医务处统计存档的过程中，瞒报的情形普遍。加之推搡、辱骂医务人员等轻微暴力往往被忽略，故最终统计存档的医疗暴力只是实际发生的一部分。第三，因调查资源的限制，无法扩大实证考察的范围，而个别医院的数据难以说明或代表全国医疗暴力的整体状况。
表1：上海市普陀区某三甲医院医疗暴力调查表(2000-2006)

因此，本文的经验材料主要来源于文献收集，特别是网络搜索。当然，网络搜索的方法也存在缺陷：第一，各地区的信息开放程度及网络利用能力不同，致使所搜集的数据和案例集中于较发达的东部及中部地区；第二，网络信息多关注严重个案，轻微的医疗暴力事件没有被曝光或不能获得详细信息；第三，媒体对某些医疗暴力事件报道失实。但鉴于实证调查的限制，同时网络数据和案例又更为丰富广泛，更能说明全国较长时期内的普遍情况，故我们谨慎地选择了这种方法。[14]
　　医疗暴力个案主要通过网络搜索获得。具体方法如下：(1)通过百度搜索主题词“医疗暴力”(加引号)，2006年12月1日搜索到39,900篇，我们检索了前4000篇；(2)通过某篇文章的相关链接收集资料；(3)下载有关医疗暴力的专题讨论；[15] (4)合并同一事件的不同报道､排除时间､地点或人物等主要信息欠缺的诸多案例，将医疗暴力个案归纳填表，得出附表一“2000～2006年中国的医疗暴力案例”。[16]附表一收录了2000年至2006年发生于全国20个省份的医疗暴力个案100件，这些案例集中反映了转型中国医疗暴力的基本状况、诱发原因、演化过程、行为特征和主要问题。
　　医疗暴力的个案材料，对上海市普陀区某三甲医院的医疗暴力调查，加上大量全国和地方性数据，可以较全面地反映转型中国医疗暴力普遍化､激烈化的现状。2002年初，中华医院管理学会对全国326所医院的问卷调查表明，中国医疗纠纷发生率高达98.4%，而纠纷发生后，73.5%的病人及其家属曾采取扰乱医院工作秩序的过激行为，其中43.86%发展成打砸医院。患者死亡后停尸在医院大厅､病房的约占10%，围攻院领导的18.21%，攻击威胁医务人员的37.2%，数十人冲击医院的12.3%，黑社会介入的40.6%。这些过激行为对医院设施直接造成破坏的35.58%，导致医务人员受伤的34.46%。[17] 2005年中国医师协会对114家医院的调查显示，2000年~2003年平均每家医院发生医疗纠纷66起，打砸医院事件6起，打伤医师5人。[18] 2005年6月至7月中华医院管理学会对全国270家各级医院的调查显示，全国73.33%的医院出现过病人及其家属用暴力殴打､威胁､辱骂医务人员；61.48%的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈､烧纸､设置灵堂、纠集多人在医院内围攻､威胁院长人身安全等事件。福建､湖南､江西等地还曾发生过患者杀医生的恶性事件。[19]2007年初，中国医师协会对全国115所医院的调查表明，2004~2006年“医闹”[20]现象一直呈上升趋势，比例分别为89.58％、93.75％、97.92％，每所医院平均发生的次数分别为10.48、15.06、15.31次，直接经济损失分别为20.58、22.27、30.18万元。[21]大量地区性数据也显示出医疗暴力普遍化､激烈化的现状(表2)，可作为全国性数据的补充。

　　表2：中国部分省､市的医疗暴力情况
地点 调查机构 调查时间 调查结果
北京 北京医师协会 2001年 1998~2001年，北京400多家医院共发生殴打医务人员事件502起，影响医院正常诊疗秩序事件1567起。[22]
河南
郑州 2001年12月 2001年，郑州市20多家二级以上医院均都有暴力事件发生，仅120急救中心就发生以医务人员被打为特征的暴力事件100多起。[23]
湖南 湖南省卫生厅 2001年 2001年1~7月，湖南省发生医疗纠纷1110起，围攻医院､殴打医务人员事件568起，有398名医务人员被打伤，32人致残，在医院陈尸事件179起，医务人员受伤132起。[24]
广东
广州 暨南大学医学院伤害与预防控制中心 2003年 2003年，广州市10所医院的4062名人员中，一年内遭受不同程度暴力侵犯的医务人员多达2619名，暴力发生率64.5%(包括身体暴力和心理暴力)。其中一年遭受一次暴力威胁的占14.3%，一年受到两次以上暴力威胁的占50.2%。[25]
四川 华西医院 2004年 2002~2004年2月25日，华西医院发生包括“死亡威胁”在内的暴力事件23起，其中直接伤害医务人员安全的7起。仅2003年春节期间，就发生6起对医院､医生安全进行威胁的事件，其中包括威胁要炸医院住院部大楼､杀医生等。目前，该院处于高度戒备状态､需“贴身保镖”形影不离的医务人员有6位，每位都配备了两名保镖。[26]
上海 上海卫生部门 2004年 2002年9月1日至2004年8月31日，上海有69名医务人员不同程度被打。一份题为《上海市医疗机构安全形势的报告》称，自2002年开始实施《医疗事故处理条例》至今，上海群访､闹访和冲击医疗机构的事件共有110起之多。[27]
江苏南京 南京市妇幼保健院等 2004年11月 2004年以来南京地区大规模医患冲突事件迅速增加，多名医务人员被殴打，医院负责人被跟踪威胁，还出现集团化事件，医疗纠纷中通过正常途径解决的不到1/10，90%以上纠纷出现冲突事件。2003年南京市妇幼保健院的近300起医患纠纷中，95%以上以“武”相见。[28]
湖北 湖北省卫生厅 2004年 1999年1月至2001年7月，湖北省发生围攻医院、殴打医务人员事件568起，398名医务人员被打伤，32人致残。在医院陈尸事件179起，全省医患纠纷近2年内增长10倍。[29]
浙江宁波 2005年 据不完全统计，2005年宁波市各级各类医疗机构医务人员被严重殴打的60起94人，医院被严重打砸的55起，其中鄞州区医院院长被打成重伤，市妇儿医院医生被打得脑血管破裂，市李惠利医院妇产科遭受较长时间的冲击。[30]
湖北东湖 湖北东湖市 2006年6月 对东湖市人民医院182名医师(占该院医师总数的90%)的问卷调查显示，超过八成医师受过患者及家属的侮辱､谩骂及恐吓，超过三成医师受过患者及家属不同程度的殴打，其中超八成构成轻微伤，少数达轻伤。[31]
广东 广东省卫生厅 2006年9月 广东全省各级医院2006年上半年遭遇病人“暴力索赔”200起，平均每月33起，其中，5月成为“暴力索赔”高峰，31天内发生41起。[32]

　　(一)医疗暴力的特征
　　根据所收集的经验材料，医疗暴力的主要特征可概括如下：
　　1.时间
　　医疗暴力通常发生在医疗纠纷解决的过程中，纠纷当事人试图通过暴力解决纠纷，维护权利，而暴力又可能导致更激烈的冲突。此处的医疗纠纷是广义的，涉及医疗活动引发的医患之间各种不满､冲突或争执，既包括非因医疗事故引发的纠纷，如医疗过程中因用药､手术方案等引发的冲突(案例28：四川成都因意见分歧患者家属打伤医生案，案例58：山东青岛患者家属误会医生伤医案)，也包括由医疗事故引发的纠纷。因此，医疗暴力集中发生在医疗过程中以及不良医疗结果出现后。前者受患方心急､恐惧､紧张等情绪影响较大(如案例8：河南郑州心急患者亲友打医案，案例26：四川成都蛮横患者家属殴打医生案)，表现为对医务人员辱骂､推搡､打耳光等，实质是患方不满情绪的宣泄，暴力程度较轻。后者则多因严重后果出现，如患者医治无效死亡､久治不愈､造成严重的后遗症等导致患方情绪转为愤怒、仇视并期待获得精神和经济补偿，进而暴力成为报复手段或索赔策略(如案例2：广东中山患者突亡家属殴打医生抢走尸体案，案例19：贵州贵阳患者不满医效故意杀医案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例35：四川郫县患者家属暴力索赔案等)。
　　2.地点
　　医疗暴力通常发生于医院等医疗场所之中，较集中于门诊､急诊以及急重症病房。附表一的100例个案中，95%以上的医疗暴力发生在上述场所。一是因为医疗活动尤其是紧急、严重的病患医治集中在这些场所，医疗纠纷进而医疗暴力的发生自然更频繁；二是因为医疗纠纷发生后，患方要向医方讨说法、要赔偿，自然要找上门去。但医疗暴力也可能发生于其他空间，例如，出诊之时(案例13：河南郑州医生出诊遭殴打案)，护送患者回家途中(案例6：湖北广水患者胁持医生索赔案)，医务人员回家途中(案例21：江苏南京患者家属殴打医生案)等。当然，并非在医疗场所发生的一切暴力事件皆属于医疗暴力，因私人恩怨引发的暴力就应排除在外。
　　3.主体
　　医疗暴力一般发生于医患双方之间，医方会从主治医生放大到其他医务人员及整个医院(下称“医方”)，患方则往往包括患者､家属及其亲友(下称“患方”)。进而，医疗暴力还可能涉及更多的纠纷参与人，例如，以帮助患者维权的名义介入医疗纠纷､把事闹大的“职业医闹”(如案例88：云南昆明患者“医闹”暴力索赔案)，因医疗暴力引发的群体性事件中的群众(如案例98：四川广安医院见死不救遭两千人冲砸火烧案中的民众[33])等。
　　4.方向
　　医疗暴力行为呈现单向性特征。首先，暴力行为几乎都是患方向医方主动发起的。其次，对于患方的暴力，医方的姿态多为消极的回避､忍受，由保安阻拦或请求警方处理，力求避免与患方发生正面冲突和暴力对抗。在附表一的100例个案中，医疗暴力行为全部是患方主动向医方发起的，其中，99例为患方的单方面暴力，医方以暴力回应的仅案例85(河南内乡医患暴力冲突致死亡患者侄子死亡案)。
　　5.形式
　　医疗暴力冲突激烈，形式多样，包括聚众冲击打砸医院(案例37：江苏南京患者家属冲砸医院案)、烧医院(案例98：四川广安医院见死不救遭两千人冲砸火烧案)､炸医院(如案例14：重庆不满患者炸医院案)､在医院陈尸､设灵堂(案例50：广东广州患者家属医院设灵堂案)､静坐､游行，围攻､谩骂､侮辱､恐吓､扣押､殴打医务人员(案例18：湖南衡阳“5.11”凌辱医生案)，直至杀人(案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案)等。其中最为常见的是打砸医院，在医院陈尸､设灵堂，围攻､谩骂､侮辱､恐吓､扣押､殴打医务人员(如见表1、表2、附表一)。
　　6.后果
　　医疗暴力后果严重：就个案而言，会导致经济损失，人员伤亡；从长远来看，则会恶化本已脆弱的医患关系，导致医疗秩序混乱，影响社会和谐。例如，广东省2006年上半年发生200起暴力索赔医疗纠纷，某起事件的直接经济损失达200万。[34] 据湖南省卫生厅统计，2000年1月至2001年7月，全省发生医疗纠纷1110起，其中医院财务损失案153起，医护人员受伤132起，直接经济损失454万元。[35]又如，2003年5月6日，天津河东区居民赵某跳楼后，被送至天津第三医院，经抢救无效死亡，家属以医院延误抢救为由，大闹医院，造成直接经济损失近9万元。[36]还如，广州70暴徒砸医院案(案例24)，医院直接经济损失2万多元；广东廉江数百患者家属围攻医院索赔案(案例83)中，医院遭受重大经济损失。暴力行为还会严重影响医疗秩序(如案例53：湖北东湖死亡患儿家属殴打医生围堵医院案，案例56：广东湛江死亡患者家属殴打医生、聚众围攻医院案，案例72 ：湖北东湖死亡患者家属聚众闹医索赔案)，破环医方对病人救治的信心和积极性，妨碍医患双方的正常交流，甚至延误救治时机等。从医疗领域发散开去，医疗暴力还会进一步加深整个社会的信任危机，破坏社会和谐。
　　医疗暴力的特征分析折射出医疗纠纷解决中结构性因素的影响。第一，医疗暴力发生的时间、地点当然受制于医疗纠纷解决的过程。第二，由于现有纠纷解决机制疲软，医疗纠纷的解决进而医疗暴力更多地发生于医患之间，而为了实现利益最大化，双方范围均有所扩展，尤其是患方呈现出组织化倾向。第三，医疗暴力的单向性体现了在公力救济和社会型救济不足、个人严重质疑医疗过程和效果时，患方采取的近似于“报复”性质的私力救济。第四，医疗暴力的形式激烈，除了情绪宣泄的需要，也受到转型时期纠纷解决中“大闹大解决”这一经验逻辑的影响。第五，医疗暴力的后果严重成为加深信任危机的重要原因。而这六大特征如何内嵌并凸显于医疗暴力之中，以及如何影响医疗暴力的产生或恶化，下文将有论及。

(二)医疗暴力的类型
　　医疗暴力实质是一种私力救济行为，即患方认定权利遭受侵害，在没有中立第三方介入纠纷解决的情形下，不通过国家机关和法定程序，而依靠自身或私人暴力，以解决医疗纠纷，实现权利。它是患方自行处理冲突的纠纷解决机制，是通过暴力维权和实现私人正义的权利救济机制，也是一种以暴力威慑和制约为核心、高度分散、私人执法的社会控制机制。就类型而言，医疗暴力属于攻击型、暴力型私力救济。[37] 以收集的若干医疗暴力个案为范本，依据当事人实施暴力行为之目的，医疗暴力可分为情感宣泄型和索赔策略型两类。
　　1.情感宣泄型
　　情感宣泄型医疗暴力指患方在特定情形下情绪失控而导致的医疗暴力。特定的情形，包括：患方在医疗过程中因病情而焦急、恐惧、对医方的行为有所猜疑(如案例29：福建华安癌症患者故意杀害医生案，案例82：广东患者家属心急不满威胁医生案，案例99：沈阳患者疑医喝酒打医生耳光案)；治疗未达到患方预期或医方承诺，甚至造成严重后遗症或者致患者死亡(如案例2：广东中山患者突亡家属殴打医生抢走尸体案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例53：湖北东湖死亡患儿家属殴打医生围堵医院案)；医疗未达预期效果，而医患双方就医疗费用的分担不能达成和解(如案例7：湖南长沙彭世宽故意杀害王万林案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例45：江苏盐城被误割卵巢患者火烧医生案)等。
　　情感宣泄型医疗暴力通常具有突发性。但进一步的个案分析表明，其还可细分为直接的情感宣泄型和渐进的情感宣泄型。前者是指不满､冲突或纠纷一经发生就立即引发患方的暴力行为，医疗过程中发生的医疗暴力多属此类(如案例43：上海幼儿患者家长伤医案，案例58：山东青岛患者家属误会医生伤医案)。后者则多发生在医疗纠纷(特别是医疗事故)的解决中，纠纷久经交涉毫无结果，患方丧失耐心而实施报复(如案例14：重庆不满患者炸医院案，案例21江苏南京患者家属殴打医生案，案例45：江苏盐城被误割卵巢患者火烧医生案)。
　　情感宣泄型医疗暴力通常还具有人身攻击性。其目的在于宣泄内心不满、愤怒或悲痛，更多受人类以牙还牙的报复本能支配，追求报应正义，故形式上多为针对医务人员的人身伤害(如案例32：北京患者家属报复刺伤医生案，案例：42江苏南京不满患者打医生案)，严重者可能杀害医务人员(如案例19：贵州贵阳患者不满医效故意杀医案，案例25：湖北武汉不愈患者故意杀害医生案，案例30：四川成都亡故患者家属砍伤医生案，案例61：福建福州不满患者持刀杀害医生案)，个别案例还会扩展到整个医院，形成对医院的规模性冲击打砸(如案例33：湖南汨罗患者抢救无效死亡家属打砸医院案)。
　　2.索赔策略型
　　索赔策略型医疗暴力指患方为获得赔偿或更多赔偿而将暴力作为一种手段或策略向医方施压的行为。在现实中，暴力或暴力威胁的运用的确有助于患方达到索赔目标。较之于情感宣泄型医疗暴力，索赔策略型更具理性色彩。其通常发生在不良医疗后果产生后的纠纷解决过程中(如案例35：四川郫县患者家属暴力索赔案，案例72：湖北东湖死亡患者家属聚众闹医索赔案，案例78：广东惠州患者家属聚众闹医索赔案)，对象往往为整个医院，功能倾向于索赔。
　　多数情况下，索赔策略型医疗暴力是患方单枪匹马地和医方交涉，但随着赔偿预期的拔高和对威慑效果的追求，日趋呈现规模化特征(如案例41：江苏南京三纠纷患者联合围攻冲砸医院索赔案，案例83：广东廉江数百患者家属围攻医院索赔案)，并出现了协助患方索赔以期获利的职业医闹，一定程度上反映了此类暴力的严重化。相应，患方索赔的金额也逐渐走高，几乎都在万元甚至十几万元以上。例如，湖北广水患者胁持医生索赔案(案例6)，湖北东湖死亡患者家属聚众闹医索赔案(案例72)，广东惠州患者家属聚众闹医索赔案(案例78)，广东廉江数百患者家属围攻医院索赔案(案例83)，云南昆明患者“医闹”暴力索赔案(案例88)，患方索赔金额分别为30万、40万、1500万、60万和10多万。巨额索赔往往基于严重后果，如案例72源于一曹姓患者抢救无效死亡，案例78系因患者注射药物后成植物人，案例83源于一名5岁呼吸困难的急重症患儿抢救无效死亡。[38]
　　索赔策略型医疗暴力一定程度上类似于“农民工的自杀式讨薪”， [39]是患方为救济权利而采取的一种纠纷解决技术/策略，一种运用暴力或暴力威胁的社会控制机制。当然，两者也存在较大区别：第一，农民工“为权利而自杀”是自损型的私力救济，而索赔策略型医疗暴力则是攻击型私力救济，故前者是自向性的暴力，而后者几乎是他向性的暴力，附录一的100个案例中，仅江苏南京患者家属闹医索赔案(案例36)、广东广州患者怀疑治疗效果扬言杀医生案(案例51)的患方采取“自杀”姿态。第二，农民工自杀式讨薪的前提是用人单位不支付其应得之报酬，标的较确定。而患方索赔的依据则是认定医方的行为有过错且使自己蒙受损失。虽然患方无理取闹的情形极少，但医方的行为是否存在过错，过错程度如何，是否需承担法律责任，承担何种法律责任等仍不确定。当然，这也正是暴力行为施展索赔功能的空间。
　　根据上述分类对附表一收录的100个案例进行统计(表3、图1)。其中，情感宣泄型69例，占69%；暴力索赔型18例，占18%；其他类型不明确者，如因患方醉酒或其他原因(如案例97山西临猗村民退药不成杀医生案)导致的医疗暴力13例，占13%。

表3：100例医疗暴力个案类型分析 图1：100例医疗暴力个案类型分析图
医疗暴力类型 个案数量 比例

情感宣泄型 69 69%
索赔策略型 18 18%
其他 13 13%

　　据以上统计，医疗暴力中情感宣泄型占大多数，而索赔策略型在二成以下。但需要指出，现实中索赔策略型的比例应当更高。形成以上统计结果的主要原因在于网络收集资料的局限。新闻报道的猎奇性、冲击性导致网络案例向更具戏剧冲突效果的情感宣泄型倾斜，而索赔策略型的暴力程度相对较弱，有时仅是一种“暴力姿态”，因此除一些极端和规模化的个案，相当一部分被媒体排除。此外，根据两种类型的界定，部分与索赔相关的案例也纳入了情感宣泄型的范畴，如大多数渐进的情感宣泄型医疗暴力均含有索赔因素(如案例7：湖南长沙彭世宽故意杀害王万林案，案例24：广东广州70暴徒砸医院案，案例45：江苏盐城被误割卵巢患者火烧医生案，案例63：广东广州患者家属殴伤医生､聚众冲砸医院案)，而这些案例应该说是两种类型的混合。
　　事实上，医疗暴力的上述分类并非泾渭分明，两者常常是混合､重叠的，你中有我，我中有你，难分彼此。一方面，情感宣泄型医疗暴力并不排除对赔偿结果的追求。另一方面，索赔策略型医疗暴力虽然基本上可定位于一种威胁或姿态，旨在发出信号迫使医方赔偿，但其中也包含着患方的情感诉求，他们既主张赔偿，也要求医方认错，给个“说法”，以实现感情上的慰籍或平衡。只是出于现实考虑，尤其是医疗成本的高昂，这种暴力更多地倾向于“索赔策略”。
　　情感宣泄型和索赔策略型医疗暴力往往也是相互转换的。一方面，情感宣泄型医疗暴力可能是索赔未果所致，是患者寻求多种救济无效后的“终极救济”。患方最初会宣称医方有种种“失误”，希望医方给个“说法”——承认对不良的医疗效果有过错，并对此承担相应的赔偿责任，而当多次交涉无效又难以依赖其他途径化解纠纷时，患方就可能“杀将过去”，通过实施暴力行为来宣泄怨愤。[40]另一方面，暴力索赔的过程不仅是理性选择和策略运用，很大程度上也受情绪的催化和煽动。在索赔过程中，若医院对患方的暴力妥协，在可能获得适当赔偿的情形下，患方多会缓和情绪，继而与医方进行较为理性的交涉，但交涉背后仍然隐藏着暴力，理性之中仍潜伏着一触即发的情绪因子。
　　医疗暴力的类型化分析反映了纠纷主体特别是患方的能动选择。现有纠纷解决机制的无效，协商解决的不能，焦虑、恐惧、无奈、愤怒等情绪的交织，导致了患方情绪的爆发，或基于现实的考虑，患方更“理性”地将暴力当作一种索赔策略。两种类型均体现了患方对医方的极不信任，以及患方对现有医疗纠纷解决机制的不信任。情感宣泄型中的不信任更多地体现为患方安全感的缺失，进而焦虑、易怒、易冲动；而索赔策略型中的不信任，在夹杂情绪因素的同时，更多地倾向考虑现实。
　　三、暴力与不信任

　　医疗暴力为何频繁发生，愈演愈烈，甚至正常医疗行为也可能致使暴力悲剧的上演？原因是多方面的，但我们认为，最关键因素是信任的缺失。吉登斯指出，人们的生活需要一定的安全感和信任感，日常生活中的惯例或常规正是这种安全感和信任感的支撑。[41]在医疗活动中，医方积极救死扶伤、审慎诊断治疗、认真护理、适当说明，患方积极配合、合理预见风险并理性接受，应是惯例；出现医疗纠纷时，解决途径的理性、及时、有效、公正则是常规。但在转型中国冲突多发且剧烈的背景下，上述惯例被破坏，常规难以实现，进而破环人们的信任感。[42]这一方面可能导致纠纷主体尤其是患方极端的焦虑和愤怒，令其行为直接呈现暴力性，另一方面，面临纠纷解决的无效，患方也可能选择更行之有效的暴力自救。因此，医疗暴力的发生既有结构性因素的激励，也受患方激情与理性的影响，是一个主体与结构二重性的过程。而信任问题则是医疗纠纷解决中联系主体与结构的核心纽带，所以，本文尝试从信任的视角切入医疗暴力过程中主体与结构的互动关系，最终揭示现阶段中国医疗纠纷解决无秩序之真相。
　　(一)医患双方互不信任
　　医患双方本该互信互助，关系融洽，携手共斗病魔，但现实中却存在双方彼此提防、互相猜忌的情形，且这种互不信任已日趋成为转型中国医患关系的明显特征，严重的信任危机业已出现。2006年南京医科大学历时4个月完成的医患关系暨医德现状调研表明，医患之间相互信任的比例只有25.96%，[43]互不信任则高达74.04%。
　　1. “脆弱的信任”：患方对医院的不信任
　　从本文收集的100宗个案来看，患方不信任医方，表现明显。例如，山东滨州为让陪员买麻药医生无故遭殴打案(案例1)，河南郑州心急患者亲友打医案(案例8)，北京患者殴打医生案(案例17)等，均是这种不信任的直接反映，其他案例也体现患方对医疗行为的质疑。这些不信任表现多样。其中，惊人的信任反转以及公然的提防行为是不信任的直接表现，而“价格暴力”、送红包等现象则是不信任的侧面反映。
　　(1)脆弱的信任反转惊人。在就医前或医疗过程中，医患之间具有一定信任基础。基于一种近乎当然的常识，患方会将延续生命、恢复健康的希望寄托于医务人员。但显然，这是一种事前、临时性的“脆弱信任”。“病好了，万事大吉；病没好，立刻翻脸”。一旦发生不良的医疗后果，这种“信任”就会立即出现戏剧性转向，而且往往是彻底反转，变为患方对医方完全的不信任。这种结果导向的信任成为医患关系的一大特点。现实中，很多患方的想法都是，“住院时，命在医院手里，不敢得罪，现在人都死了，我不怕了。”因此，医患之间这种“脆弱的信任”，与其说是信任，倒不如理解为不得不信任，半信半疑，小半信大半疑，或者说不信任。
　　(2)公然提防凸现不信任。由于医疗专业知识的欠缺以及相关信息的获取困难，更基于对医方的不信任，患方对医疗行为公然提防。一些患者入院就开始关注诸多细节，注重收集药物信息等证据，多方咨询比对，甚至还用录音笔､摄像机等设备录下医务人员的承诺和解释、抢救治疗过程等以备“不时之需”。例如，1998年8月5日，成都市民郑伯成因腹部阵发性疼痛前往成都市某医院就诊，3天后死亡。期间病人亲属用摄像机拍下整个抢救过程。死者妻子后向成都市锦江区法院提起诉讼，要求医院赔偿117万元。[44]这种提防及下文描述的被欺骗感加深了医患双方的不信任，进而积聚更多的不满、愤怒甚至敌对情绪，一定程度上也解释了医疗暴力何以呈现单向性和激烈化。
　　(3)“价格暴力”诱发被欺骗感。医疗费用高昂是不争的事实。现实中曾有患者感言：“感冒两三百，住院任人宰”；“一进医院，什么都是钱，但生病了你还得乖乖地揣着钱求它(医院)”；甚至在个别患者心中，“医生比奸商还奸”。据2003年12月29日新华网报道，广州市统计局万户居民调查网络抽样调查表明，超过八成的市民认为目前的医疗费用偏高。“趁你病，要你命”，成为民间对医院“价格暴力”的形象说法。[45]进而，不少患者上医院会有“被宰”､“被欺骗”的感觉。这种情形推至极端，使得一些人有病也不敢上医院治疗。第三次国家卫生服务调查显示，全国48.9%的人有病不就诊，29.6%的人应住院而不住院，其中因费用因素导致的分别占38.2%和70%。[46]
　　(4)表面依赖潜伏深层质疑。看病前托熟人打招呼，手术前向医生护士送红包成为就医潜规则，医生不收红包反而会令患方不放心。这些表面上依赖、拜托医方的行为，在更深的层面上却反映了患者对医方的不信任，因为患方不敢把患者的生命和健康一般性地托付给医院，而需要依赖熟人网络或红包的支撑。
　　(5)民众态度折射信任危机。例如，“看病难”成为民众对中国医疗现状的普遍表述，是当今中国突出的社会问题。其成因众多，最主要的是医院和医生的过分逐利以及医德的普遍下降。一个“难”字体现了民众对医院的无奈、不满及不信任。进而，在看待医疗纠纷时普遍倾向于支持患方。一位医院负责人说，“只要出了医疗纠纷，不管责任在谁，媒体登了出来，老百姓大多会站在患者一方。哪怕责任不在医院，也会对医院造成很大的负面影响。” [47]例如，2005年8月12日，福建名医戴春福在门诊被一名患者杀害，一家门户网站就民众对此案的态度进行调查，竟然80%的网民支持和同情患者杀医生的行为，10%的网民持中立态度，而反对者仅占10%。[48]可见，医疗暴力的严重后果不仅未能警醒双方，反而成为彼此不信任的重要理由，也成为转型中国医疗暴力的特征之一。
　　2. “保守地应对”：医方对患方的不信任
　　医疗纠纷和医疗暴力大量产生引起医方的保守应对。中国医师协会的《医患关系调研报告》显示，近 3/4的医师认为其合法权益不能得到保护，认为当前医师职业环境 “较差”和“极为恶劣”的达六成 。[49]针对患方的不信任，医方亦采取了相应的风险防范措施。第一，对患方的问题思虑再三，言辞谨慎，支吾了事。发生医疗纠纷时，更是三缄其口，害怕媒体报道。第二，逐渐倾向保守治疗，“以前是病人有1%的希望，医生都尽100%的努力去抢救，现在是没有100%的把握，医生就不敢轻举妄动。”第三，即使情况紧急，医方也更多地要求患方书面免责，如手术前须由患方签署手术风险责任书。第四，严格保管医疗档案，限制患者查看和复印。第五，不愿意与患者“私了”，害怕患方反复。例如，患者提出赔偿五万，医院最终答应，但患方第二天又可能反悔，觉得要五万就给五万，“肯定是要低了。” [50]而医方在信息、社会地位上的优势决定了其更能得益于常规解决途径。[51]第六，部分医院也寻求各种私力救济，或成立“医院护卫队”、“医生自卫队”，或寻求民间力量的帮助，[52]或为医生配备保镖，[53]还出现了医生带刀上班[54]甚至全体医务人员戴钢盔上班[55]的事件。
　　(二)患者对现有解决机制的不信任
　　现行法律为医疗纠纷的解决设定了基本框架，患者可根据《医疗事故处理条例》等法律法规，通过向医院投诉、平等协商、行政处理、诉讼等多种途径解决纠纷。但现实中，常规解决途径遭到排斥。“我们不鉴定也不告你，就是要你给个说法，赔钱。”这起发生在黑龙江省医院南岗分院的医患纠纷中，患方的选择代表了民众的普遍态度，凸现了其对现有纠纷解决途径的不信任。[56]
　　1. 不信任医疗事故鉴定
　　医疗事故鉴定是处理医疗纠纷的重要环节，其结论是诉讼中确定医疗损害赔偿的主要依据。如果医疗行为被鉴定为医疗事故或有过错，患者就能据此获得赔偿，反之就很难。但患方对鉴定的运用普遍消极。如2003年南京地区发生数千起医患纠纷，但最终向南京市医学会提交“医疗事故技术鉴定”的不到200例；[57]中南大学湘雅医院及第三附属医院2004年共处理大的医患纠纷30起，98%未经鉴定。[58]主要原因是，现行的医疗事故鉴定机构基本上由医方或其主管部门主导，患方不信任，并认为鉴定是一种漫长的折磨。在诉讼、行政调解以及协商过程中，医疗事故鉴定结论的有效性也往往是争执的焦点。
　　2. 不信任诉讼
　　民众对诉讼的信任度，既是衡量法律意识、法治水平的一项重要指标，也是显示程序规则的完善性、诉讼制度的可利用性等信息的重要变量，其可用民众诉诸法院的案件数量来衡量。许多调研表明，诉诸法院的医疗纠纷数量非常少，只是所有医疗纠纷中极小的一部分。例如，北京市丰台区共有14所医院，仅三级医院就有4家，海淀区医院数量更多、更集中，两区每年发生的医疗纠纷数量较大，但诉诸法院的案件却非常少。1999年5月至2002年9月1日《医疗事故处理条例》正式实施前，丰台法院受理医疗纠纷案件30件，此后至2005年8月受理78件。海淀法院2000年受理13件，2005年124件，2006年截至3月20日为51件。[59]又如，据南京市卫生局统计，2004年以来南京地区大规模医患冲突事件迅速增加，但医疗纠纷中通过常规途径解决的不到1/10。以南京市妇幼保健院为例，2003年该院发生医患纠纷近300起，而诉诸司法途径的只有十多起。[60]而湖南中南大学湘雅医院及第三附属医院，2004年发生的30起大的医疗纠纷中，90%未进入司法程序。[61]2006年一项以成都武候区为对象的实证调查显示，在“协商解决”、“行政解决”、“法院起诉”三条解纷途径中，385名患者中仅38名选择“法院起诉”，占9.7%，而在“是否相信法院能公正处理医疗纠纷”这一问题上，391名患者中224名选择“不确定”，22名选择“否”，不信任倾向明显。[62]上述例证来自中国几个较发达的城市，民众的法律意识及法院的司法水准都相对较高，但医疗纠纷进入诉讼的比例仍非常之低。其他不发达地区的医疗纠纷诉讼率可能更低。当然，患方不选择诉讼还因其成本高、耗时长、实效性弱。对已支付大量医疗费用、却无法取得预期治疗效果的患方而言，他们往往很难承受诉讼所带来的经济、时间、人力和心理等成本。[63]
　　3. 不信任行政调解/处理
　　根据法律规定，卫生行政部门可对违法行为做出行政处理，亦可居中调解医疗纠纷。但事实上，除少数患者认为医疗行为违规违法，而向卫生管理部门举报､投诉要求惩处外，患方很少选择行政调解方式解决纠纷。在实践中，行政调解大多是严重个案中卫生行政部门的主动介入，而非患方的自愿选择。如广东湛江患者家属冲砸医院索赔案(案例10)，福建南平死亡患者家属冲砸医院案(案例57)，福建连江患者死亡家属打砸医院设灵堂案(案例95)。甚至当卫生行政部门主动介入调解纠纷时，遭到患方拒绝。
　　(三)暴力与不信任：主体—结构分析
　　吉登斯认为人的生活需要一定的安全感和信任感，当信任不再，其所引发的焦虑和愤怒会促使人们诉诸暴力，如前文所述的情感宣泄型医疗暴力。而在这种心理分析外，暴力行为的产生还可理解为结构与主体互动的结果，其可以是主体的理性选择，如前文所述的索赔策略型医疗暴力。作为主体的患方，与医方及各种医疗纠纷解决途径等结构性要素互动作用，进而基于种种原因质疑医疗行为的合理性、纠纷解决的及时有效性，并在外部信息(如媒体关于医德沦丧的报道、民众关于就医体验的负面信息)的刺激下形成医方及各类纠纷解决途径不可信任的普遍认识。在此认识支配下，患方趋向于通过私力解决纠纷并进一步引发出暴力。而若干实践证明暴力是迫使医方就范，在较短时间内解决问题的有效途径。进而，从情绪宣泄到索赔策略，从随机偶发到刻意谋划，暴力行为一再发生，最后也成为“惯例”，外化为一种结构性因素，继而影响人们解决医疗纠纷的行为选择并在行为中被不断复制。暴力又进一步加深医患之间的互不信任，最终出现循环往复的恶性因果链。